Rhinoplastika je kosmetický chirurgický zákrok, který je směrován na změnu velikosti, tvaru nebo celkového vzhledu nosu.

• Anatomie nosu
• Kdo je vhodným kandidátem zákroku?a>
• Předoperační rozvaha
• Předoperační příprava
• Operace
• Pooperační průběh
• Možné komplikace
• Pozdní komplikace

Anatomie nosu

Kdo je vhodným kandidátem zákroku?

Pokud máte pochopitelný zájem na zlepšení tvaru nosu, ale nejste na tuto představu příliš fixováni, budete mít z tohoto typu zákroku pravděpodobně prospěch. Během konzultace musíme pochopit, který prvek nosu chcete zásadně změnit a na základě Vaší individuální anatomie nosu pak lze naplánovat chirurgický výkon, aby bylo dosaženo požadovaného výsledku. Vzhledem k omezeným operačním možnostem musíte pochopit, že usilujeme spíše o zlepšení než o maximálně dokonalý tvar nosu. Pacient podstupující operační úpravu nosu by měl být fyzicky zdravý, psychicky stabilní a realistický ve svých očekáváních.  Většina chirurgů preferuje neoperovat mladší pacienty, dokud není ukončen jejich růst, to znamená operovat dívky ve věku starším 14 až 15 let a o něco později i chlapce. Je důležité vždy posoudit sociální a emoční nastavení mladého jedince a ujistit se o tom, co on sám chce a ne o tom, co chtějí jeho rodiče. 

Předoperační rozvaha

Při první návštěvě bude třeba pochopit Vaše očekávání a obavy a vše zdokumentovat. Zanalyzujeme, co se Vám na tvaru Vašeho nosu nelíbí a jaké změny se pro Vás jeví jako žádoucí.  Je třeba zhodnotit i poměry uvnitř nosu a zdokumentovat veškeré překážky v dýchacích cestách. V některých případech bude nutné i podstoupit vyšetření u ORL lékaře, a to zvláště při podezření na potencionální nebo existující problémy ve vnitřním nosu. V některých případech může být i před operací zevního nosu doporučena nejprve operační úprava vnitřního nosu na ORL pracovišti.  Je třeba posoudit Váš celkový zdravotní stav i předchorobí. Dále budou pořízeny kompletní fotografické snímky nosu, naplánován a vysvětlen rozsah operačního zákroku dle kompromisu, který vznikne na základě Vašich požadavků a představy chirurga. Simulace na fotografických snímcích je vždy pouze instruktážní a není zárukou konečného výsledku. Nicméně poskytne nezbytnou pomoc při dosažení cílů operace.

Tvar nosu lze ovlivnit zúžením nosních kůstek a úpravou chrupavek nosního hrotu.

Operace

Operace je prováděna buď celá přes malé řezy uvnitř nosu (tzv. uzavřená rhinoplastika) nebo z přídatného příčného řezu přes vertikální proužek kůže mezi nosními dírkami (kolumelu), aby bylo dosaženo lepšího přehledu o jednotlivých strukturách nosu. Tato technika je někdy nazývána jako otevřená rhinoplastika.  Každý přístup má své výhody a indikace, které Vám lékař vysvětlí na Vašem příkladě a poradí Vám, který postup je pro Vás nejvhodnější.  Operační zákrok se provádí v několika krocích. 

Tento řez přes kolumelu dovoluje získat lepší přehled o uspořádání nosních chrupavek a umožňuje na nich přesnější zákrok (otevřená technika). Zmenšení hřbetu nosu může zahrnovat zákrok na nosních kůstkách nebo nosních chrupavkách, ale nejčastěji na obou strukturách.

Horní laterální chrupavka a septum jsou seříznuty a sníženy, aby bylo dosaženo požadovaného profilu.  Zaoblený vzhled špičky může být upraven odstraněním části křídlové chrupavky. Délka nosu může být zkrácena odstraněním koncové části nosní přepážky a úpravou horní laterální chrupavky.

Korekce špičky nosu a jeho délky Nosní přepážka (septum) je upravena při zkrácení nosu. Pokud je zkroucena, je nutno ji narovnat.

Septum

Zúžení nosních dírek Odstranění klínku kůže v nosním vchodu dovoluje zúžení nosních dírek.

Zúžení nosního hřbetu odseknutím vrcholu nosních kůstek, jejich uvolnění od kostry tváře a jemné sesazení dohromady (tzv. čtyřnásobná osteotomie) Na konci operace je vyrobena sádrová dlažka, která udržuje nový tvar nosu a dovnitř nosu je vsunut mastný tyl. Pod nos je umístěn malý čtvereček, který zachycuje nosní sekret. Mastný tyl z nosu je odstraněn 2 až 4 pooperační den. Zevní dlaha je aplikována 10 až 14 dnů. 

Nosní sádrová dlaha fixovaná náplasťovou páskou Změna tvaru chrupavek a kostry nosu určuje tvar kůže nosu, která se znovu přihojí na změněný tvar podkladu.

Celkový tvar nosu daný změnou skeletu a chrupavek nosu V některých případech se užívají štěpy z chrupavky z nosní přepážky, z ucha nebo dokonce z žebra, aby byly překonány některé nerovnosti ve tvaru nebo zvýšena výška hřbetu nosu či projekce špičky nosu.

Pooperační průběh

Po operaci se budete probouzet s dlahou, kterou budete na nose nosit 7 až 14 dní. Dlaha je většinou sádrová a její pozice je navíc zajištěna náplasťovou páskou okolo týlu hlavy. Po operaci nebudete moci dočasně dýchat nosem, protože uvnitř nosních průduchů bude mít na 2 až 4 dny vložen mastný smotek, který bude udržovat nový tvar nosu zevnitř. Po odstranění této tamponády je vhodné nosní vchody promazávat Azulenovou či Framykoinovou mastí k podpoře dobrého hojení.
V některých případech, zvláště při úpravách měkkého nosu je vhodná speciální vnitřní dlaha nosních vchodů z měkkého silikonu. Její konstrukce umožňuje pohodlnou fixaci k nosu a protože má charakter trubiček, nenarušuje dýchání nosem. Jedinou nevýhodou je poměrně vysoká pořizovací cena.
Asi polovina pacientů se po zákroku probudí s modřinami okolo očí. Ty jsou výsledkem narušení drobných cév (kterých je v této oblasti velmi mnoho) během nalomení nosních kůstek. Modřiny okolo očí neznamenají, že máte problém se srážením krve, ani že chirurg použil během zákroku nadměrnou sílu k provedení operace. Překvapující je jen fakt, že modřiny se vyvinou jen u poloviny pacientů. Protože nelze odhadnout, do které poloviny daný pacient patří, upozorňujeme na vznik modřin všechny pacienty, aby někteří nebyli po zákroku zklamání. Rhinoplastika je zřídkakdy bolestivá procedura, ale můžete mít po zákroku tupé bolesti hlavy a nepříjemné pocity v nose. Budete pravděpodobně jeden nebo 2 dny potřebovat Paralen nebo Ibuprofen k jejich utlumení. Antibiotika se dávají někdy nitrožilně během operace a je možné v nich po operaci pokračovat v případě, že bude usouzeno, že zde existuje možné riziko infekčních komplikací.
Pokud během zákroku byla měněna pozice nosních kůstek, vznikají v okolí očí modřiny a otoky, které trvají jeden až 2 týdny. Vzniklý otok mohou snížit chladivé obklady po operaci. Budete se cítit lépe, než budete vypadat. Po zákroku je nejlepší první den zůstat v posteli s hlavou ve zvýšené poloze. V prvních dnech po operaci se může objevit drobné krvácení z nosu. Je doporučováno týden po operaci nesmrkat, dokud tkáně uvnitř nosu nejsou zahojeny. Rány uvnitř nosu jsou šity vstřebatelným stehem, který sám spontánně vypadne. Pokud byl při operaci použit otevřený přístup, pak se nevstřebatelné stehy na kůži odstraňují sedmý pooperační den. Zevní sádrová dlaha se odstraňuje 7. - 14. den, poté lze použít make-up k zakrytí stop dohojování.  Většinou je pacient hospitalizován jeden den po zákroku. Do školy nebo do práce se většina operovaných vrací po 1 až 2 týdnech dle rozsahu zákroku a povahy jejich povolání.
Prosím vyhýbejte se namáhavé činnosti (běh, plavání, cvičení, ohýbání, sexuální aktivity) nebo aktivitám, které zvyšují krevní tlak, po dobu 3 týdnů. Taktéž se po stejnou dobu vyhněte zvýšené konzumaci alkoholu. Nechoďte na přímé slunce a snažte se vyhnout úrazu nosu po alespoň 8 týdnů. Prosím během této doby též na obličeji nespávejte. Pokud nosíte brýle, musíte je po jeden měsíc podkládat na nose páskou. 

Masáže kořene nosu, které urychlují odeznění otoku Po odstranění sádrové zevní dlahy budete poučeni, jak danou oblast budete masírovat, aby otok rychleji odezněl. Ačkoliv většina otoku je pryč po 2 týdnech, celkový výsledek je patrný až za 6 měsíců po zákroku, až zcela odezní. Je to normální průběh hojení a Vaši přátelé ho nemusí vůbec postřehnout. Konečný výsledek lze posoudit až po této době.  Nebuďte překvapeni, když po operaci zaznamenáte i negativní reakci ze strany rodiny a přátel. Nemusí si vůbec všimnout nějaké změny nebo naopak mohou být rozčileni, že jste změnili ve svém obličeji typický znak rodiny nebo etnika. Je to vše zcela přirozené a nemělo by to pro Vás být důvodem k nějakým obavám. Připomeňte si, proč jste zákrok podstoupili a pokud Vaše cíle byly uskutečněny, chirurgický zákrok byl úspěšný. 

Možné komplikace

Komplikace po operaci nejsou časté, ale mohou se objevit. Domnívám se, že je třeba si být vědom všech možných komplikací, které se mohou vyskytnout. Pro Vaše rozhodování byste měli mít všechny tyto informace k dispozici. 

Krvácení

Drobné krvácení po zákroku vzniká pravidelně. Je očekávané a zastaví se spontánně během několika hodin a vzniká jako důsledek kožních a slizničních řezů v nose.  V některých případech může vzniknout neočekávané krvácení během prvních 48 hodin po zákroku v intervalu až do 10. až 14. dne po něm.  Časné krvácení po zákroku je někdy nazýváno jako "reakční" a objeví se po odeznění léků, které snižují prokrvení operovaných tkání. Pozdní krvácení, tak zvané "sekundární" bývá výsledkem infekce krevní staženiny v nose, která naruší stěnu přilehlé cévy a tak dojde ke krvácení z nosu. Většinou je toto krvácení vyřešeno dočasnou tamponádou nosu, v některých případech si však může vyžádat hospitalizaci. Po operaci se vyhýbejte užívání Aspirinu nebo jemu podobných léků. Také se vyvarujte všech aktivit, které zvyšují krevní tlak. 

Infekce

Tato se objevuje méně než v jednom procentu případů a bývá přeléčena antibiotiky. Můžete si při ní všimnout nezvyklého zarudnutí nebo otoku v operované oblasti. Pokud máte v tomto ohledu nějaké obavy či podezření, kontaktujte mě. 

Poranění oka

Poranění oka je bráněno pečlivou ochranou očí během operace. Místo provádění zlomeniny nosních kůstek je dostatečně vzdáleno od slzných cest a jejich narušení zákrokem je velmi vzácné. 

Nitrolební komplikace

Infekce v lebeční dutině (meningitida) je považována za možnou komplikaci při poraněních nosu. Vzniká v důsledku vzniku komunikace mezi nosem a obaly mozkovými. Rhinoplastiku lze považovat za formu řízeného poranění nosu a proto musí být meningitida považována za možný potenciální problém. Je však velmi vzácná. Pokud vznikne po zákroku velmi silná bolest hlavy, ztuhnutí krku nebo světloplachost, je nutno urgentně kontaktovat Vašeho lékaře

Kožní problémy

Obvykle jsou mírné a přechodné. Nejběžnější jsou puchýřky s nebo bez alergické dermatitidy po aplikaci náplasti. Pokud je páska příliš těsná, mohou vzniknout povrchní oděrky. V případě nadměrných bolestí pod páskou a dlahou jsou tyto odstraněny a kožní kryt je zkontrolován, zda nedochází k vzniku otlaku nebo infekce. 

Pozdní komplikace

Žilky na nose

U některých pacientů se po operaci mohou na nose vyvinout drobné roztažené podkožní cévy. Mohou být zaléčeny vhodnou aplikací laseru. Vyhýbání alkoholu a kořeněným jídlům je dělá méně zřetelnými. Efektivně je lze též zamaskovat make-upem.

Jizvy na kolumele a nosních křídlech

Tyto jsou zřídla viditelné a většinou se stanou velmi nenápadnými po jednom měsíci od zákroku. 

Kostní nerovnosti

Ty jsou častěji cítit než vidět a jsou někdy nevyhnutelným následkem operace nosu. Pokud jsou viditelné, lze je upravit obroušením během malého zákroku. Pouze viditelné nerovnosti jsou určeny ke korekci. Hmatné nepravidelnosti by neměly být po zákroku brány v potaz. Výraznější deformity mohou být upraveny pomocí kostních a chrupavčitých štěpů. Ačkoliv je naší snahou dosáhnout dobrého výsledku během jedné operace, v některých případech je nutná další chirurgická korekce k doladění výsledku. Je třeba však vyčkat do dostatečného prohojení operovaných tkání, většinou jeden rok. Tento postup vyžaduje další hospitalizaci a anestézii. Není rozumné považovat korekční operaci jako důsledek špatně provedené původní operace. 

Nosní neprůchodnost

Po operaci vzniká typicky dočasná nosní neprůchodnost jako důsledek otoku vnitřní výstelky nosu. Tato odezní v průběhu několika týdnů, výjimečně měsíců. Alergické stavy se zvětšenými nosními skořepami či nepravidelnost nosní přepážky může přispět k vzniku nosní neprůchodnosti po operaci. Pokud vznikne tento problém, je nutno většinou postoupit specializované ORL vyšetření a lékaři se dohodnou na dalším společném postupu. 

Vtažená nebo převislá kolumela

Pokud dojde k vzniku této komplikaci, lze ji řešit cestou drobného ambulantního zákroku.

Zhoršení čichu po zákroku

Je teoreticky možné, ale velmi vzácné, častěji je jen projevem zhoršené nosní průchodnosti po zákroku

Tmavé kruhy pod očima

Tmavé kruhy pod očima mohou přetrvávat občas několik měsíců po zákroku. Jedná se nejčastěji o pacienty s olivovou barvou pleti a jsou výsledkem zadržení krevních pigmentů v kůži kolem očí po odeznění modřin. Nejlepším postupem je dočasná kamufláž pomocí make-upu, dokud se tyto ztmavnutí neztratí.
Vždy mě kontaktujte při následujících potížích:
• Nadměrná bolest nebo krvácení
• Abnormální otok
• Horečka během prvních 24 hodin po propuštění z nemocnice
• Pří obavách o Váš správný pooperační průběh
• Při silných bolestech hlavy a světloplachosti